企业员工单工伤保险介绍

企业员工单工伤保险

诸城中企人力资源服务有限公司

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山东省内单工伤保险方案

投保方案

一、优势

1．工伤医疗及赔付待遇按《山东省工伤保险条例》规定执行，认同度高，可靠性强。

2．投保年龄：男60周岁以下，女50周岁以下。

三、理赔流程及所需文件

发生事故后必须到工伤定点医院（诸城市中医院或人民医院）医疗机构就医，必须提供正规卫生部门发票原件及相关手续进行理赔。

（一）理赔流程：

1、发生工伤后12小时内电子备案给客服专员（zczqrlzy@163.com）；

2、案件受理；

3、提交报销资料(门诊病历的封皮及诊断内容、诊断证明、住院病案、发票、用药明细、申请书、事故报告、盖章、按手印)；

4、认定报销；

5、一次性赔付赔付款给企业并让企业回签收单。

（二）理赔所需文件：

申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：

  1、员工伤残的：

A有鉴定资格的权威机构鉴定的伤残鉴定书、鉴定费发票；

B用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告（必须加盖公章）；

C员工在医院时的病历、病案、诊断证明、就诊记录等；

D出险员工其近亲属的身份证复印件、户口本索引表。

  2、员工住院就医的：

A用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告（必须加盖公章）；

B员工在医院的住院病案、诊断证明、就诊记录、发票原件、用药清单等；

C出险员工的身份证复印件。

  3、员工门诊就医的：

A用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告（必须加盖公章）；

B员工在医院时的门诊病历、诊断证明、就诊记录、发票原件；

C出险员工的身份证复印件。

  4、员工死亡的：

A医学死亡证明、火化证明或派出所销户证（三者择其一）；

B用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告（必须加盖公章）；

C员工在医院时的抢救记录、病历或尸检报告；

D出险员工及其近亲属的身份证复印件、户口本索引表。

四、保险责任

第一条：在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外，包括但不限于下列情形，导致负伤、残疾或死亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；

（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；

（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害；

（六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡；

（七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；

（八）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第二条：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称“法律费用”），保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。

五、责任免除

第一条：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为；

（二）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；

（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；

（四）行政行为或司法行为；

（五）地震及其次生灾害；

（六）雇员犯罪、自杀自残、斗殴，或因受酒精、毒品、药品影响造成自身人身伤亡的；

（七）雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的，但属于本条款第三条第（六）项约定的不在此限；

第二条：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）罚款、罚金及惩罚性赔款；

（二）精神损害赔偿；

（三）超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用；

（四）工伤保险已经支付的医疗费用；

（五）雇员在中华人民共和国境外（包括港、澳、台地区）发生的人身伤亡；

（六）被保险人对其承包商的雇员的赔偿责任；

（七）保险单载明的免赔额。

六、工伤伤残待遇：伤残级别参照《劳动能力鉴定―职工工伤与职业病致残等级分级》（即工伤伤残等级认定标准）(GB/T 16180-2006 )确定即1-10级伤残理赔，须出具伤残鉴定报告（各市区认定的都认可）。详见附表。

附表：山东省工伤伤残待遇明细表

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